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醉冰凌的博客

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携带丙型肝炎病毒的肾移植患者应该注意些什么  

2009-04-18 20:34:43|  分类: 肾移植术后保健 |  标签: |举报 |字号 订阅

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       由于肾移植术后需要服用免疫抑制剂,患者免疫力下降,因此,携带丙肝病毒的患者肾移植术后丙肝病毒复制几率容易升高,肝功能也更加容易受到损害。目前唯一证实有效的用来治疗丙肝的药物是干扰素;而对于肾移植患者,由于干扰素会提升机体免疫力,造成移植肾排斥,因此,干扰素的使用受到制约。所以,可以说,对于肾移植患者,目前没有合适的治疗丙肝的药物。这是其“棘手”的主要原因。但也不是说一点办法没有,比如:适当减少免疫抑制剂的用量,服用肝脏毒性小的药物、服用护肝药物等措施可以最大限度地预防病毒复制、保护肝功能。

2004年“乙肝/丙肝肾移植患者临床治疗专家共识研讨会”提出,术前供受者之间的合理搭配直接影响受者的预后,对于HBV/HCV标记物阴性的供者可以供肾给标记物阴性/阳性的受者这一点勿庸置疑,而对于标记物阳性者原则上不能作为肾移植的供者,但在某些特殊情况下,如供者无肝炎病毒DNA/RNA复制、受者亦为阳性、患者自愿要求等,也可考虑谨慎使用,对于这样的移植受者术后应密切随访。对于HBV感染的受者,肾移植术前多数中心会选用拉米夫定来预防复发,对于HCV感染的受者,少数几家术前应用干扰素,但由于拉米夫定有肾毒性、干扰素会增强免疫功能,专家们提醒应慎用拉米夫定和干扰素。至于术后对乙肝/丙肝复发的评判,一般根据患者的病毒标记物结合肝功能实验室指标以及临床表现来进行,部分中心进行肝组织活检以确诊。目前国外非常重视肝活检,但在国内尚未能推广,经过讨论,与会专家一致认为应重视肝活检对肝炎评估的价值,提倡进行肝活检,以准确了解患者肝脏组织学改变,进一步用于判断预后,但实施时应结合具体情况,严格掌握指征。

对于术前HBV/HCV感染的肾移植受者术后采用怎样的免疫抑制方案一直是移植界关注的焦点,经过讨论,专家们对此达成共识,一致认为以他克莫司(普乐可复)为主要免疫抑制剂,联合其他辅助免疫抑制剂(如MMF、咪哇立宾等)和激素的方案为这类患者的首选方案,该方案不仅能有效预防排斥反应,对肝脏的功能影响也很少,并能减少乙肝/丙肝的复发。血药浓度根据肝功能正常/异常以及病毒复制阴性/阳性来调整。至于该类患者术前是否进行诱导治疗,专家们认为除非患者存在高危免疫因素,可采用免疫诱导治疗,否则尽量不用ATG/ALG等免疫诱导,因为这种免疫诱导治疗可加重肝炎受者潜在疾病的倾向。

虽然在肾移植术前的筛选、预防、术后免疫抑制剂的合理使用方面已进行了慎重的考虑,术后仍然有一部分患者会出现肝功能的异常或病毒DNA/RNA的复制,一般出现在术后6个月内,专家们认为这与手术后早期免疫抑制剂用量大、激素冲击等直接相关。术后患者若出现肝功能异常,如果未使用他克莫司,建议应尽早转换成他克莫司;如果已使用他克莫司,可在维持原方案的基础上适当降低免疫抑制剂的剂量,同时辅以保肝治疗。若患者出现严重的黄疽和胆红素升高,危及生命,可先停用所有免疫抑制剂并进行保肝治疗,待症状和体征减轻或消失后重新启用免疫抑制剂,仍然以他克莫司为首选。目前的保肝药物种类繁多,各家采用的药物不尽相同,常用的有甘利欣、联苯双醋、肝泰乐和肝得健等。

附:丙型肝炎可以通过以下途径传播:a) 血和血液制品传播;b) 经生活密切接触传播;c) 母婴传播;d) 性生活传播;e) 经唾液传播;f) 经手术移植物传播。

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